新京报深度

用好医保基金 放松就医使命（东说念主民眼·深入医保支付样式纠正）

前后两次，在并吞家病院，作念并吞种手术，总用度进出10万余元。这是湖南湘潭市民肖晓芳的切身履历。

7年前，肖晓芳在湘潭市中心病院作念颅内动脉瘤栓塞手术，入院总用度28.7万元，自付部分近7万元。本年9月，肖晓芳完成第二次手术，手术难度与上一次基本十分，但总用度不到18.3万元，自付部分仅2.18万元。

用度降在哪？

“除药品与耗材价钱大幅阻抑外，医疗服务总体用度也下落了1万多元，这如故在手术费、照管费等医疗服务单价进步的情况下达成的。”对照两次用度清单，湘潭市医疗保障局四级调研员章奋强分析，医保支付样式纠正阐扬了沟通作用，医疗机构主动划定资本，促使诊疗活动愈加规范。

医保支付是保障各人得到优质医药服务、提高基金使用效率的要害机制。中共中央、国务院2020年2月印发的《对于深入医疗保障轨制纠正的见解》条件，“实行以按病种付费为主的多元复合式医保支付样式，引申按疾病会诊干系分组付费”。党的二十届三中全会《决定》提议，“深入医保支付样式纠正”。

2019年起，我国先后脱手按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主的医保支付样式纠正试点，改变了以前医保基金主要按技俩向医疗机构付费的样式。到2023年底，寰球九成以上医保统筹地区一经开展按病组或病种分值付费。本年7月，国度医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组决议，纠正向纵深鼓动。

医保支付样式纠正给患者和医疗机构带来哪些变化？近日，记者走进湖南湘潭、福建厦门、湖北武汉等纠正试点城市拜谒。

样式之变

科学分组，了了措施，将“为调整过程付费”变成“为调整扫尾付费”

主动肯求试点医保支付样式纠正，与湘潭的经济社会发展息息干系。

湘潭是座老工业城市，参保在任员工东说念主数与退休员工东说念主数比例为1.4∶1。2016年至2019年，全市员工医保统筹基金收入增长8.9%，支拨增长则高达54%。

入院率高、医疗用度增长快、医保基金支付压力大。章奋强先容，以2020年为例，湘潭员工医保参保东说念主员入院率为29.3%，为湖南省最高，入院医保基金支拨总和独特划定标的约2亿元。

在厦门，医保基金同样面对快速增长的支付压力。“纠正前一年，全市医疗用度增幅高达19.82%。”厦门市医疗保障局局长花育明说。

2019年，国度医疗保障局在武汉、湘潭等30个城市脱手按病组付费试点；次年，在厦门等71个城市脱手按病种分值付费试点。2021年，试点城市均过问骨子付费阶段。

与传统医保支付样式比拟，按病组和病种分值付费有何不同？

我国传统的医保支付样式是按技俩付费，即诊疗过程顶用到的药品、医疗服务技俩、医用耗材等，用些许结算些许，患者和医保基金凭据骨子用度分别承担各自需要支付的部分。虽简略通俗，但易孳生“大处方”“大检讨”等过度医疗活动，形成医疗资源毒害。

“收受按病组或病种分值付费，则是按病组或病种的永诀，来配置医保支付措施。”厦门市医疗保障中心副主任王菁菁先容，措施了了后，由医保部门打包支付给医疗机构，将“为调整过程付费”变成“为调整扫尾付费”。

举例，别称患者因急性阑尾炎（无合并症或并发症）入院，需进行阑尾切除手术。若收受传统支付模式，需对药品、耗材、手术费、照管费等诊疗过程中的技俩用度类似猜测打算。若收受按病组或病种分值付费，则凭据当田主要医疗机构3年来急性阑尾炎（无合并症或并发症）病例中，同类切除阑尾手术的用度数据，通过一定算法得出医保支付措施。

“按病组和病种分值付费，主要区别在于分组样式。”章奋强清楚，前者凭据临床过程相似、资源消耗附进的原则，将病例分入若干疾病会诊干系组；后者分组更细，按“主要会诊+主要操作”的划定将病例聚类成组，即一会诊、一操作、一病种。

同样以急性阑尾炎（无合并症或并发症）为例，按病种分值付费样式，如收受腹腔镜下阑尾切除术，则“急性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术”单独成组；按病组付费样式，因资源消耗附进，腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术同归为一组，每个病组的支付措施一致。

“非论按病组如故病种分值付费，每个病组或病种的医保支付措施，均基于其历史数据细则。”章奋强说，病院骨子调整用度低于医保支付措施的，结余部分由病院留用；超出医保支付措施的，合理超出部分由病院、医保摊派。通过斥地激励和敛迹机制，沟通医疗机构合理用药、检讨和调整，幸免医疗机构“多开医疗服务技俩多得收益”。

旅途之变

转动不雅念，阻抑运营资本，规范诊疗经由

推动医保支付样式纠正，需要梳理医疗历史数据。

纠正开端，武汉市医疗保障中心召集全市几家主要医疗机构，建议其梳理近3年的历史数据。梳理扫尾让武汉市中心病院医保办主任张远超感到恐慌：“病院半数以上的病组，其用度支拨独特全市平均水平，要是按病组付费措施猜测打算，病院每年将亏空5000多万元。支拨用度中，药品、耗材占了近一半。”

事实上，在按病组和病种分值付费纠正之初，习尚于传统运营发展模式的医疗机构，不少齐遭受过阵痛。拿到病院纠正第一年的“账单”，厦门市中病院总管帐师黄文化吃了一惊：“一年亏了1000多万元。”

再行凝视以前的发展旅途和运营样式，医疗机构纷繁开启纠正，挤掉运营资本“水分”。厦门市中病院成立运营管制中心，专职精湛化管制，优化资本与支拨。

耗材用度占比过高，如何降？撤除已实施连结采购的耗材，黄文化和共事列出了厦门市中病院使用量在前200的耗材名单，再行评估议价——

磨练试剂供应商一度少见十家之多。病院通过公开招标，在保证品牌、质料不变的前提下，选拔一家价钱更低的供应商连结采购，一年欢喜3000多万元；

医疗斥地齰舌正本由各供应商多头厚爱。如今由一家第三方公司长入提供服务，价钱阻抑的同期，齰舌时间也大大缩小，每年欢喜斥地零部件开支1300多万元。

长入招标采购，减少供应商数目，以采购领域换取议价上风——类似的议价战略在湘潭市中心病院同样生效明白。仅本年上半年，病院80多项医用耗材采购价钱下调，最高降幅达60%。

挤“水分”，优化旅途是技能，转动不雅念是根柢。在医保支付样式纠正的推动下，医务服务者的诊疗活动和理念正在改变。

武汉市中心病院每月评比按病组付费实施效果标杆团队，沟通业务科室进步服务效率、阻抑服务资本。肿瘤科副主任医师雷章所在团队屡次获评标杆团队。

肿瘤疾病一般以内科调整为主，药费和磨练费占比较高。“以前给患者开检讨单，时常勾选‘大全套’，大夫省事了，用度上来了。”雷章坦言，按病组付费纠正后，检讨磨练也得计议“性价比”，“尽量用最小的资本，提供最有价值的医疗服务。”

加强临床旅途管制、规范诊疗经由，成为不少医疗机构的选拔。

10月24日，湘潭市中心病院呼吸与危重症医学科收治了别称肺血栓栓塞症患者。科室副主任宋成峰轻点鼠标，大开临床旅途管制系统，系统自动指示必选诊疗操作：究诘病史及身体检讨；完善干系检讨；进行病情初步评估，高危等第一般选定溶栓调整，中低危等第一般选定抗凝调整……

“临床旅途就像导航舆图，诊疗经由‘照本宣科’，愈加措施化、规范化。”宋成峰说。

挤掉“水分”，医疗用度下落，医保基金使用效率进步。本年上半年，湘潭市定点医疗机构的次均入院用度为6005元，与2020年同期比拟下落逾三成。纠正以来，厦门市年均医疗用度增幅降至8.86%。2023年，武汉市63家医疗机构达成医保基金结余留用，全市次均入院用度比2018年阻抑12%。

服务之变

探索多元复合支付样式协同机制，医疗质料保障有劲，服务供给合理适合

支付有措施，病院控资本，会不会导致医疗服务不及？医保支付样式纠正之初，章奋强到医疗机构调研，常能听到这么的担忧。

解疑释惑，先要正确相接按病组和病种分值付费。章奋强向各病院清楚：新的支付模式下，支付措施是依据历史大数据得出的平均值。按照平均数律例，在一些病例上的“超支”部分，不错通过另一些病例的“结余”来弥补。

遇到不适用按病组或病种分值付费的情况如何办？多地探索按病组或病种分值付费为主、多元复合支付样式协同的活泼机制，“一把钥匙开一把锁”。

本年4月，因细菌、真菌、病毒搀杂感染激发重症肺炎，79岁的患者刘大明住进了湘潭市中心病院，一度病情危重。因同期患有多种基础性疾病，老东说念主入院24天，总毒害独特4万元。若按病组付费划定，该病例入组“肺真菌病，伴合并症或并发症”，医保支付措施不到9600元。

“毋庸为合理用度的超标惦念。”驾御大夫邓滔告诉记者，对使用新药耗新本领、病情复杂、医疗用度高的危重症等特别病例，齐可按照特例单议机制，由医保基金按设施单独结算。2023年，湘潭市医保基金共为此类病例追加支付1.36亿元。

在厦门，全市各病院2023年累计呈文特例单议金额达2.3亿元。

有的患者病情虽不危重，但需要弥远入院调整。“以前入院时间长了，病院可能会惦念用度超支。”记者在厦门弘爱康复病院见到陈其雄时，他在这里入院一经13天了。由于膝要害退行性病变，陈其雄持续得入院理疗。

如何让确需弥远入院的患者住得宽心？按病种分值付费除外，对日均用度理会且需弥远入院的癌症调整、功能拦阻康复等11个病种，厦门市收受按床日付费样式，幸免“长入院”患者被推诿或“被出院”。

“遵厌兆祥，宽心康复。”语言间，又到了锻练时间，陈其雄直接走向康复中心。

医疗质料保障有劲、服务供给合理适合，有“疏”也有“堵”。

为确保医保基金安全及医疗服务质料，湘潭创建了按病组付费反诓骗大数据信息系统，集纳包括入院纪录、出院纪录等在内的全市定点医疗机构诊疗过程要害数据，按期开展数据筛查。

并吞名患者，当日出院，次日又办理入院，是否属于“解析入院”？这是湘潭按病组付费反诓骗大数据信息系统初筛的一个疑窦病例。

比对要害数据，湘潭市医疗保障局基金核查中心厚爱东说念主刘勇很快看出问题所在：“两次入院时间阻隔短，病院的主要会诊和调齐截是腹黑疾病，仅仅会诊称号稍有不同，很可能是解析入院，需要进一步复核。”

有反向敛迹，也有正向激励。

以前主要考评控费数目，如今愈加在意服务质料——厦门市医疗保障局蜕变推出精湛化评价窥伺体系，将窥伺扫尾与医保基金支付挂钩，阐扬支付赋能作用，饱读舞医疗机构提质增效。

“简略来说，医疗本领水平越高、效率越高、舒心度越高，影响医保基金分拨的系数就越高，医疗机构骨子可分拨的资金就越多。”王菁菁说。

发展之变

以医保支付样式纠正为牵引，促进医疗、医保、医药协同发展息争决

“医疗机构如何搪塞按病组和病种分值付费支付样式纠正？”连年来，厦门大学附庸第一病院（以下简称“厦大附一院”）医务部主任许中与同业开展交流时，频频探讨这一话题。

“按病组或病种分值付费划定下，患者平均入院天数、病床盘活率，以及反馈病例诊疗本领难度的CMI值等想法，齐是影响病院收入的热切要素。”在许中看来，按病组和病种分值付费不仅是支付用具，更是管制用具，将推动公立医疗机构高质料发展。

苟且开展白日手术，是厦大附一院遵守提高病床盘活率的蜕变本质。

两膝前交叉韧带先后断裂，患者陈智恒5年内在厦大附一院作念了两次韧带重建手术。第一次入院9天，自付2万多元；第二次在白日手术中心，从入院到出院，阻隔不到24小时。“自付资金少了1万元傍边，省时省钱效果好。”陈智恒说。

2023年，厦大附一院白日手术量独特1.41万台，全院患者平均入院天数从2016年的7.54天降至当今的6.3天。

医保支付样式纠恰是深入医药卫生体制纠正的热切一环，二者同向而行、同频共振。医疗、医保、医药联动，纠正协同效应不休开释。

配置基础病组，助力分级诊疗落地实施——

一些常见病病情相对简略，适合不才层医疗卫盼愿构诊治。湘潭市将高血压（不伴严重合并症或并发症）等28种常见病列为基础病组，实行同城同病同价。“不同等第的病院，收治基础病组患者，医保支付措施相似。大病院很可能支拨较多，小病院则会有盈余。”章奋强说，这将调治下层机构诊疗积极性，灵验沟通资源下千里下层。

2023年7月至2024年6月，湘潭市雨湖区长城乡卫生院次均入院用度下落14%，入院东说念主次增长42%。院长袁友明告诉记者：“卫生院这两年新增了5个专业科室，收治的患者越来越多。”

蜕变别离化支付技能，充分阐扬中医药作用，进步中西医伙同疗效——

56岁的杨晓月第一次骨折后作念完手术，时隔不久又骨折了。客岁9月，她来到湘潭市中医病院骨伤科调整。大夫通过小夹板固定骨折部位，并指挥其进行康复锻练。3个多月后，她的受伤部位缓缓收复。

“一些中医上风明白的病种，如果按病组付费，其支付措施只可凭据‘保守调整’的诊治样式细则，远低于同等疗效的外科手术调整。”湘潭市中医病院大伤科主任曹谦先容，以杨晓月的情况为例，如果以按病组付费的支付措施，医保支付不独特3500元；湘潭市通过探索中医上风病种按疗效价值付费，对部分更适合中西医伙同调整、调整旅途廓清、用度明确的中医上风病种，实行中西医“同病同效同价”，干系中医调整参照对应病组中的手术组付费措施，医保支付独特1.13万元。

对适合按病组付费的按病组付费；对中医上风病种按疗效价值付费；对当地中医脾气专业诊疗按技俩付费……湘潭市中医病院党委秘书罗文轩说，2023年，病院入院东说念主数较上年加多1000多东说念主次，以中医为主调整的出院患者比例、中医制剂使用比例、中医非药物疗法比例均有进步。

本年7月，国度医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组决议。新决议契合医疗本领高出，灵验复兴场所诉求，充分吸纳下层建议，愈加适合临床骨子……在湘潭、厦门、武汉三地采访，记者听到不少积极评价。

“尽管支付样式纠正取得了阶段性效率，但行动一项弥远性、系统性服务，仍需久久为功、握续鼓动，独特是纠正精湛化水平还有待提高，对医药服务供给侧的沟通作用还有开释空间。”国度医疗保障局议论厚爱同道在2.0版分组决议新闻发布会上暗意，将出台更有劲的纠正措施，促进医疗、医保、医药协同发展息争决，长途完成纠正标的。

（文中患者均为假名）